【岐阜】難病ヌーナン病の夢唯ちゃん(3)、入院中に医療器具が抜けるが警告アラームが停止されていたため気づかれず死亡

「自分が医療事故の“遺族”になるなんて、全く思ってもいなかった」

こう話すのは、去年8月、3歳だった娘の夢唯（むい）ちゃんを医療事故で亡くした母親です。遺伝性疾患の難病「ヌーナン症候群」で、生まれつき心疾患のあった夢唯ちゃん。

入院や通院を繰り返しながらも、姉や、妹と遊ぶことが大好きな女の子でした。

（夢唯ちゃんの母親）
「私が疲れていたり、落ち込んでいる時は、グーっと抱きしめてくれる。生まれた直後は不安だったけど、不安はなくなっていたし、普通の子たちと何も変わらないと思いながら生活していました」

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（母親）
「これが夢唯の喉に入っていたものになります」

炎症で気道が狭まって息が出来なくなる恐れがあったため、喉に穴を開けて「気管カニューレ」という呼吸用の管を入れました。カニューレは、差し込むだけで完全には固定されず、首に巻いたベルトで抜けにくくします。

2ヶ月の入院で症状も落ち着き、あとは退院するばかりでした。

しかし、2024年7月25日の午前9時頃。

夢唯ちゃんは、喉からカニューレが抜け、ベッドの上で心肺停止状態になっていたのです。その後、心拍は再開しましたが、意識は戻りませんでした。

2024年8月24日、夢唯ちゃんは亡くなりました。

カニューレが抜けて呼吸困難になるのに備え、夢唯ちゃんの足には、血液中の酸素量を測る装置がつけられていて、異常があれば、ナースステーションでアラームが鳴るようになっていました。

しかし…

（母親）
「セントラルモニタで中断操作がなされていて、再開操作されなかったことによって、夢唯は気付いてもらえず、心肺停止に至ったということが分かってきました」

アラームに気づかなかったのではなく、そもそも鳴らないようにしてあったのです。

母親が病院から入手した、モニタの履歴。

午前6時21分から、心肺停止で発見された午前8時59分まで、約2時間半のデータは記録されていません。おむつ交換などのために、モニタの作動を中断させたままでしたが、このためにアラームは鳴らず、夢唯ちゃんの異変に気づけなかったのです。

（母親）
「3歳の声を出すこともできない娘が、どれだけ苦しく怖い思いをしたのかと思うと…」

実は、この事故の1週間前にもカニューレが抜けて、一時的に心肺停止となっていたことを、夢唯ちゃんが亡くなった後に知らされました。病院への不信感が募る一方、母親は今も自分自身を責め続けています。

（母親）
「娘のために決めた転院や気管切開を受けること、私の選択したことは間違いだったのかなとか。こんなに怖く、苦しい思いをさせてしまったという思いが強い」

医療現場に広がっている「アラームへの意識の低下」です。

（長尾教授）
「“無駄鳴り”というのですが、本当に異常を身体が示していなくても、アラームが鳴ってしまうことがある」

四六時中鳴り続けるアラームに慣れてしまうことで、緊急事態の見過ごしを引き起こすというのです。

（長尾教授）
「“アラーム疲労”などと言ったりしますが、本当に重要なアラームを認識できないリスクも指摘されて久しい」

この「アラーム疲労」問題に本格的に取り組んだのが、さいたま市民医療センター。看護師として、改善の先頭に立った冨田さんは。

（さいたま市民医療センター・冨田晴樹看護師長）
「一番にやらなければいけないのは、アラームの無駄鳴りを減らすことでした。（対策前は）1日で4000回くらい鳴っていた。1分間に5～7回。つまり24時間アラームが鳴りっぱなし。ただ、どう見てもアラームにナースは対応していない」

病院がまず取り組んだのは「無駄鳴り」の防止。それまで、誰にでもつけていた心臓や酸素のモニタを、症状や年齢などに応じて本当に必要な患者だけにつける、アラームが鳴る基準も患者ごとに設定するなど、ルールを定めたのです。

意図的に殺人始まるだろ